miércoles, 4 de abril de 2012

TEMA 16. DEONTOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN

TEMA 16. DEONTOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN


(Sólo Lectura, pero fijándose en los 3 siguientes aspectos)

PERSPECTIVA HISTÓRICA

·         Ya en la década de los 50 la APA adoptó oficialmente unas normas deontológicas.
·         En España, por diversos motivos, como el reconocimiento más tardío de la profesión y por tanto de la titulación correspondiente así como de los Colegios Oficiales competentes, estas cuestiones se hicieron oficiales de forma más retrasada. Según la COP (Colegio Oficiales de Psicólogos), para el ejercicio de la profesión se requiere estar colegiado. Posteriormente, el COP aprobó en 1987 el Código Deontológico (CD) por el que se regula el ejercicio profesional (Colegio Oficial de Psicólogos, 1987b). *Cualquier ejercicio profesional, cualquiera de las actividades de la profesión de psicólogo/a ha de verse regulada por esta normativa. La elaboración consensuada consistió en generar una dinámica de trabajo en la que participaron representantes de todas las delegaciones del COP y de todas las asociaciones y sociedades científicas de la Psicología de ámbito nacional. Una vez definida la composición del grupo se procedió a remitirles un extenso dossier documental en el que se reunían las enmiendas y propuestas formuladas en torno al documento base entre 1984-1986, así como las copias de la casi totalidad de los códigos o regulaciones deontológicas de la Psicología conocidos.
·         Se ha realizado con un doble juego: la autorregulación de la profesión y la defensa del usuario.
·         1º referente: 1968, Agrupación Sindical de Psicólogos (Directrices y normas de deontología).
·         1984: Primer Congreso del Colegio Oficial de Psicólogos (Madrid)
·         1987: Ley del Estado de Quebec sobre Profesiones; <<Jornadas de trabajo para la elaboración del Código Deontológico del Psicólogo>>, organizadas por el COP.
·         1993: La Junta General Extraordinaria del COP aprueba por amplía mayoría el Código Deontológico de la profesión de Psicologo/a y el  Reglamento de la Comisión Deontológico Estatal. La Comisión Deontológico Estatal del COP tiene dos funciones, la función pedagógica (difundir, promover, favorecer, etc; asesorar a los colegiados) y la función sancionadora (velas por el cumplimiento del Código).

ESTRUCTURA Y PRINCIPIOS DEL CÓDIGO DEONTOLÓGICO
El Código consta de 65 artículos que han sido resumidos por Hierro (1992) en 4 grandes apartados o principios vertebradotes del CD:

  1. Principios de ética general
    • Respeto a la persona (artículo 5; 6): bienestar, salud, calidad de vida, la plenitud del desarrollo de las personas y de los grupos, en los distintos ámbitos de la vida individual y social; respeto a la persona, protección de los derechos humanos, sentido de responsabilidad, honestidad, sinceridad para con los clientes, prudencia en la aplicación de instrumentos y técnicas, competencia profesional, solidez de la fundamentación objetiva y científica de sus intervenciones profesionales.
    • Acotamiento democrático (artículo 2): enmarca la actividad de la profesión de psicólogo/a dentro de las leyes que rigen el Estado Español.
    • Responsabilidad (artículo 3)
  2. Principios de organización profesional y de relación interprofesional
·         Independencia (artículos 4 y 16): ante todo nos debemos a nuestra profesión independientemente de que trabajemos en alguna Organización o de nuestra posición en ella.
·         Imparcialidad (artículo 15): se debe ser objetivo y basarse en datos para la emisión de juicios de forma independiente a nuestros propios intereses o a los intereses de quien contrate nuestros servicios.
·         Lealtad interprofesional (artículos 13-14, 22-23, 30, 50-52, 59-60)
  1. Principios de relación con el paciente/cliente
·         Honestidad o sinceridad (artículos 9-12, 25-28, 32, 39 y 57): no aprovechar al relación de desigualdad con el paciente, tanto en la obtención de información no pertinente al caso, como en la utilización de etiquetas, en la perpetuación de la relación terapéutica, etc.
·         Confidencialidad (artículos 40 al 47 y el 49): principio fundamental. Toda la información que se recibe queda sujeta al deber y al derecho de confidencialidad o secreto profesional, se ha de guardar el más absoluto y escrupuloso secreto sobre la información obtenida en el ámbito profesional, a no ser bajo la expresa autorización del cliente/paciente.
  1. Principios éticos de comportamiento técnico
·         Competencia profesional (artículos6, 17-19, 21 y 48): un profesional debe manejar las técnicas que utiliza y de mantenerse al día en cuestiones científicas. También deben ser  los informes psicológicos claros, precisos, rigurosos e inteligibles para su destinatario.
·         Interdisciplinaridad (artículos 20 y 23): trabajar en estrecha colaboración con otros profesionales, respetando en todo momento sus perspectivas.
·         Progresión científica (artículos 33 al 38): necesidad y conveniencia de contribuir con la ciencia, haciéndolo siempre bajo el absoluto respeto a los individuos.


ÉTICA EN LA EVALUACIÓN
Por deontología se entiende deber, o deberes, normas éticas, o lo que debe ser, por lo que el CD tendrá como finalidad ejercer una doble función, en el sentido de que sus principios vertebradotes son la autorregulación y eficacia de la profesión y al mismo tiempo la defensa del usuario de la Psicología.
Diferenciamos dos tipos de problemas a los que se enfrenta el/la psicólogo/a en el ejercicio de su profesión y que van relacionados directamente con la ética en evaluación:

  1. Invasión de la intimidad: nos referimos a lo que ya Anastasi (1982) en su famoso libro <<Los tests psicológicos>>, describía como el problema de que, en general, los/las clientes o pacientes acuden al psicólogo/a para resolver una serie de problemas o hacer una determinada consulta o recabar ayuda u orientación, etc., y de pronto el psicólogo/a tiene que “invadir su intimidad” en el sentido de que empieza a formular preguntas sobre otras cuestiones. También sucede en el ámbito de procesos de selección en el que se podrían llegar a violar los derechos constitucionales de las personas, que son interrogadas con preguntas referidas al sexo, la religión, raza, etc. Esta crítica también ha sido recibida para cualquier tácnica de evaluación y a todo el proceso de evaluación. Anastasi ya ofreció la posible solución basada en 2 principios:
    • adecuación: tanto los temas evaluados como las técnicas aplicadas deben ser adecuadas, pertinentes a los motivos de exploración.
    • consentimiento con conocimiento o consentimiento motivado e informado: solicitud al cliente o a los representantes legales de una autorización, informándole previamente sobre el propósito de evaluación, la clase de información que se le va a recabar, la utilidad para la persona evaluada y el empleo que se va a hacer con la información así obtenida. En todo momento el psicólogo/a debe evitar situaciones confusas en que su papel y función sean equívocos o ambiguos (artículo 29).
  2. Comunicación de los resultados: partiendo de la obligación del psicólogo/a de informar, debe huir por completo tanto del secretismo y del hermetismo, como de una excesiva profesionalización, sin olvidar el rigor científico en su trabajo, obviamente, conociendo y teniendo experiencia en las técnicas que utiliza y sabiendo informar. Esta obligación de informar es perfectamente compatible con el derecho que tienen los usuarios a la confidencialidad, a la protección de la intimidad y a la garantía del secreto profesional, lo cual implica que no se puede informar a cualquier persona. En caso de menores hay que informar a terceros legítimamente interesados.
En todo caso hay que informar siguiendo el principio de primum non nocere: lo primero no hacer daño, no perjudicar. Hay que impedir el mal empleo o el perjuicio para el propio interesado. Sobretodo en el caso de tener que informar a terceros hay que tener en cuenta este principio, en la medida de lo posible hay que informar solamente de aquello que sea estrictamente necesario para la finalidad de la evaluación procurando que no se deriven perjuicios para la persona evaluada. Una de las normas a seguir es la transparencia, como también es imprescindible evitar informar de todo aquello cuyo conocimiento pueda perjudicar al paciente/cliente.


TEMA 15. EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES

TEMA 15. EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES



APARTADO 2. EVALUACIÓN/VALORACIÓN: CUESTIONES DE DEFINICIÓN Y OBJETO
Valoración: desde un punto de vista intuitivo, la evaluación de las intervenciones se ocupa de realizar juicios de valor acerca de la calidad o efectividad de la intervención realizada.

Podemos esquematizar, Ciclo de intervención: Problema4Objetivos4Programa4Implantación4VALORACIÓN (sobre lo conseguido, con base en si se han alcanzado los objetivos previamente establecidos y, en consonancia, se ha resuelto o paliado el problema)4Toma de decisiones.
La valoración depende en muchos aspectos de la forma en que se haya concebido y planificado una intervención. Unos objetivos poco concretos, demasiado generales o difíciles de operacionalizar, ponen en serias dificultades un proceso de valoración. Importante la evaluación de la evaluabilidad: facilidad o dificultad inicial que plantea la evaluación de una intervención considerando la calidad con la que ha sido programada así como las potenciales barreras existentes.
La valoración como función principal tiene la del control que cualquier acción requiere y, con ella, el control del gasto efectuado (ej: en intervenciones públicas su misión es la de informar sobre el tipo de logros que se están obteniendo y hasta qué punto estos programas ayudan a eliminar o paliar determinados problemas individuales o sociales).
En segundo lugar, cumple la finalidad de averiguar qué efectos estamos produciendo sobre el colectivo de personas (o población objetivo) a las que va dirigido un programa, o incluso sobre la comunidad en general. Es un función de obligación ética que trata de controlar el efecto de sus intervenciones para tener la seguridad de que son valiosas y no perjudiciales.
En tercer lugar, existe un fin de conocimiento e investigación, nos ayuda a saber más y a trabajar major.

*Evaluación de intervenciones es la investigación sistemática de los diferentes procesos, efectos y resultados de un determinado programa, proyecto o intervención que permita establecer su valor o calidad con el fin de que las conclusiones sirvan a la toma de decisiones.
Importante destacar los cuatro componentes básicos:
  1. Valorar implica una investigación sistemática y científica y que los procedimientos deben ajustarse a los requisitos de garantía y rigor metodológicos.
  2. Valorar incluye un concepto de valor porque la esencia de esta disciplina es realizar juicios acerca de la pertinencia, mérito y adecuación de las intervenciones. Los criterios fundamentales pasan por: a) conseguir los objetivos prefijados o eficacia; b) lograr otros efectos positivos o efectividad; c) estimar que el coste de lo logrado es adecuado (en comparación con otras intervenciones) o eficiencia.
  3. El resultado de la valoración debe producir un impacto o repercusiones en el ámbito aplicado o, en otros términos, ha de ser utilizado a la hora de tomar decisiones sobre lo que se evalúa.
  4. Siempre existe un objeto de valoración sobre el que se emiten juicios sobre un objeto aparentemente único, cuando lo cierto es que se evalúan planes, proyectos, servicios, e intervenciones individuales y/o grupales y por tanto la heterogeneidad es enorme (y repercute notablemente en la metodología apropiada para cada caso).

APARTADO 3. QUÉ ES UNA INTERVENCIÓN
Si la valoración tiene una definición relativamente precisa, el objeto de evaluación es terminológica y semánticamente diverso. Así, se valoran políticas, planes, programas, servicios, proyectos, acciones, etc. las cuales pudieran bien caber dentro del término amplio de intervención puesto que todas estas rúbricas implican distintos niveles de complejidad, pero en todas ellas suponen una intervención  en la realidad social.
Dos diferenciaciones importantes:

  • Diferenciación entre intervenciones psicológicas concretas, destinadas a individuos o grupos en el marco del ámbito clínico, educativo, organizacional, etc., y las intervenciones entendidas como programas o servicios enmarcados habitualmente en alguno de los grandes sistemas del bienestar social: educación, salud, servicios sociales, vivienda, empleo, etc. La delimitación de ambas estriba en que mientras las 2º tienen como función esencial el control, la evaluación de intervenciones clínicas o psicológicas en general, queda más bien en el reducto de las transacciones privadas, cuya función pasa a ser la garantía de profesionalidad y efectividad de los tratamientos.

  • Diferenciación referida a los propios términos utilizados, diferencia –esencialmente- a través de un continuo de complejidad. Niveles de complejidad en las intervenciones objetos de valoración: Políticas, Planes, Programas, Proyectos, Servicios, Acciones.
*las políticas implican ideas fundamentales que guían los planes, programas, etc. Los planes serían la declaración de intenciones sobre acciones que habrán de implantarse a lo largo de un tiempo determinado…

La terminología en el ámbito de la evaluación o valoración de intervenciones es polisémica y podemos encontrar términos con más de una conceptualización. Dentro de nuestro contexto de intervención social, podemos distinguir 3 niveles de diseño en planificación:

  • Planificación estratégica: planificaciones a tres o cinco años, de cobertura sectorial o integral. Recibe el nombre de plan y en ellos se trazan grandes metas y líneas de actuación de las cuales se desprenderán otros diseños de intervención más concretos (ej: un plan regional de infancia en una comunidad autónoma).
  • Planificación táctica: este nivel se plasma en un documento denominado programa y, por tanto, estamos ante el objeto más habitual de las valoraciones, incluyendo objetivos + acciones secuencializadas para su consecución. Se caracteriza también por ser algo previamente especificado, e implantado de modo organizado. (ej: dentro de un plan regional de infancia el programa de acogimientos residenciales para menores desprotegidos).
  • Planificación operativa: dentro de los programas de hace necesario desglosar acciones concretas que pueden ser acciones de servicios (mantener estructuras estables previstas en los niveles estratégicos; hogar de acogida de urgencia para menores en desprotección, que debe ser permanente porque siempre será necesario) o acciones de proyectos (actividades puntuales, de duración limitada y que persiguen unos objetivos muy concretos; campaña de prevención del consumo de drogas en los diversos hogares y residencias de protección).

Esto en el ámbito social, pero se podría aplicar a cualquier intervención concreta que se quiera valorar. De modo que la evaluación de intervenciones abarcaría, en un continuo de molecularidad-molaridad, desde la intervención de un caso concreto a las planificaciones estratégicas.


APARTADO 4. EL PROCESO DE EVALUACIÓN  DE INTERVENCIONES
Cualquier evaluación psicológica se lleva a cabo mediante un proceso de resolución de problemas y toma de decisiones. La valoración de programas no es una excepción. Definiremos a continuación la secuencia de tareas y proceso que arrancan desde la recepción del encargo o demanda, hasta la redacción del informe final:

  • Planteamiento: lleva consigo un encargo por parte de alguna institución y, examinar si ese encargo es factible. Diferenciamos dos subetapas: Análisis de la demanda (cuál es la función; qué tipo de evaluación; cuál es el contexto político; cuál es el margen de tiempo para realizarla) y contrastación de la evaluabilidad de programa (qué es lo que se pretende evaluar).
  • Selección de operaciones a observar: estimación de los resultados o efectos que ha producido una determinada intervención en unos sujetos específicos, observando ciertas operaciones en un conjunto de sujetos que han pasado por la intervención, esto implica el establecimiento de: qué (variable) va a verse modificado y, con qué (instrumento) se va a evaluar u observar. El valorador debe realizar esta fase con toda minuciosidad consultando con los implicados en el programa, con los documentos escritos sobre la intervención y con un conocimiento extenso del problema al que la evaluación responde y de las técnicas de evaluación, sus garantías de rigor y su uso. Esto conlleva 3 grandes áreas: la valoración de los objetivos conseguidos, la estimación de otros efectos logrados y la evaluación de la adecuación de la implementación. Conlleva dos momentos distintos: listado de variables, establecimiento de instrumentos y decisión de las fuentes de información.
  • El diseño: componente metodológico de recogida de información sistemática sobre los efectos de un programa manteniendo unas condiciones de rigor. Esto implica: cuando (antes o después de la intervención), con qué medidas (que operaciones vamos a observar) y a qué sujetos (los que han pasado por la intervención, los que no han pasado) se va a evaluar. Diferenciaremos entre diseños no experimentales, diseños con grado parcial de experimentalidad y diseños experimentales. Uno de los focos de mayor preocupación en la evaluación de las intervenciones es el problema de validez.
  • Recogida de información: independientemente del rol del evaluador en el proceso de evaluación y en esta etapa del proceso, esta recogida de datos está intrínsecamente relacionada con cada una de las técnicas o instrumentos de evaluación utilizados. Existen una serie de fases: establecimiento del manual de operaciones para la recogida de datos; características del estudio de campo; cómo va a procederse a la codificación de los datos. Hay que seguir una serie de procedimientos para que sea propiamente una investigación científica, es decir, replicable.
  • El análisis estadístico: analizar los datos con las técnicas más apropiadas atendiendo a la propia naturaleza de las variables (diferentes escalas de medida).
  • El informe: no difiere mucho del informe en evaluación psicológica, se trata de presentar claramente los procedimientos utilizados en la evaluación (para hacerlo replicable), describiendo los resultados obtenidos con arreglo los objetivos de la evaluación, en un lenguaje claro al grupo de implicados al que se dirige (hacerlo comprensible) y con las recomendaciones que permitan mejorar la intervención (hacerlo útil). Debe contener los siguientes apartados: Resumen, Descripción mínima de la Intervención, Método seguido (sujetos, variables, instrumentos, etc.), Resultados, Recomendaciones, Conclusiones. Los informes son utilizados para la toma de decisiones, y variará si se trata de una valoración formativa o sumativa.

CONCLUSIONES (PAG.655), PREGUNTAS (PAG.658)

TEMA 14. EVALUACIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO DE LA VEJEZ

TEMA 14. EVALUACIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO DE LA VEJEZ



APARTADO 2. FUNCIONAMIENTO COGNITIVO A LO LARGO DEL CICLO DE LA VIDA

Las estructuras bio-físicas que son el soporte de nuestro funcionamiento intelectual envejecen, lo cual quiere decir que, poco a poco, se tornan menos eficientes. En efecto, la neurología básica ha puesto de relieve qué cambios ocurren en nuestro SNC a lo largo de la vida: pérdida de peso, pérdida de volumen cerebral, ampliación de los surcos hemisféricos, calcificaciones en las meninges, cambios vasculares, tendencia a la aparición de microaneurismas, restricción del tejido neural, entre otros. Estos cambios se expresan en correlatos comportamentales y cognitivos.

Sin embargo, el envejecimiento psicológico no parece ser isomórfico al envejecimiento neurobiológico: el comportamiento está determinado por una serie de complejas transacciones entre el organismo y el ambiente. Por lo que cabe esperar una gran variabilidad en las formas de envejecer, en cada sujeto.

Por lo que atenderemos a:

  1. Qué ocurre a lo largo de la vida con el funcionamiento intelectual en sujetos normales: el más conocido como medida de inteligencia (infancia-edad adulta) es El Test de Matrices Progresivas de Raven, medida de inteligencia abstracta y razonamiento inductivo y que requiere también habilidades viso-espaciales (velocidad ejecución). Ver pag. 594 figura 14.1: el funcionamiento intelectual crece hasta aprox. los 20 años y, muy tempranamente, a partir de los 25, declina paulatinamente. Cabe la duda de que aquello que mide el test de Raven no se pueda extrapolar a otros tipos del funcionamiento intelectual.
  2. Qué funciones o habilidades cognitivas cambian y cuales no: para medir otras habilidades generales como ocurre en las Escalas de Medida de la Inteligencia de Wechsler que cuenta con dos Subescalas de Verbal y Manipulativa. Ver pag.595, figura 14.2: la puntuación en la Escala Manipulativa presenta un perfil muy semejante a lo que ocurría con el test de Raven, es decir, declina muy tempranamente (aquí a partir de los 30), mientras que las puntuaciones de la Escala Verbal parecen ser bastante estables y no declinan sino a partir de los 70 años.
En definitiva, parecen existir dos perfiles de funcionamiento intelectual: a) inteligencia cristalizada (habilidades verbales como el vocabulario y la información) que permanece bastante estable y; b) inteligencia fluida (razonamiento inductivo, fluidez verbal, tiempo de reacción) que declina muy rápida y tempranamente. (figura 14.3)
*Resumen: a lo largo de la vida existe un declive, que puede considerarse normal, de algunas funciones cognitivas, porque ocurre con alta probabilidad en sujetos normales. Ahora bien, después habrá que matizar porque estos datos están basados en puntuaciones directas obtenidas comparando sujetos de distintas edades en test de inteligencia, después miraremos el deterioro mediante tests estándar en los cuales existen baremos de edad.
  1. Qué condiciones ambientales modulan o afectan los cambios que ocurren a lo largo de la vida y, más aún, en la vejez: encontramos las siguientes condiciones ambientales: condiciones generacionales, condiciones socio-personales, condiciones bio-médicas.


APARTADO 3. EL DETERIORO COGNITIVO Y SUS PATOLOGÍAS DE BASE
(Apartado 3.1 sólo lectura, pag.598)

Apartado 3.2 (Definición y delimitación del deterioro cognitivo)
Lo más destacado del deterioro cognitivo es tener en cuenta que existen diferencias individuales, no existe un patrón único de envejecimiento cognitivo.
También es importante destacar que existe cierta certeza que existen cambios en el cerebro conforme envejecemos lo cual parece ser la base biológica del déficit en el funcionamiento cognitivo.

Wechsler hizo la siguiente apreciación: el deterioro cognitivo implica una disminución manifiesta de las aptitudes mentales que se manifiestan en el funcionamiento cotidiano del sujeto. En otras palabras, mientras que el declive supone una disminución del funcionamiento cognitivo que no compromete la vida cotidiana del sujeto, el deterioro cognitivo compromete actividades sociales, profesionales e, incluso, familiares. Este deterioro, inferimos que está producido por un trastorno orgánico cerebral.
Por todo ello, es muy importante establecer una clara delimitación entre los cambios cognitivos que se producen de forma natural y aquellos patológicos, tarea no exenta de dificultades.
Cuando se aprecia un determinado deterioro y no se cumplen los criterios de demencia habría que pensar en un grado de deterioro benigno y/o una fase premórbida de la demencia. Esta hipótesis se relaciona directamente con la hipótesis de capacidad de reserva o plasticidad cognitiva: sólo después de un determinado nivel de disminución del funcionamiento cognitivo se puede prever la aparición de un proceso de demencia, aunque el deterioro hubiera comenzado a cursar con anterioridad. En las personas con un mayor potencial de reserva cognitiva, la enfermedad se retrasaría hasta un momento posterior.

Importantes los estudios realizados en esta área y que determinaron: tests como el Buschke Selective Reminding Tets y la Escala de Memoria Wechsler, son más discriminativos que los Exámenes del Estado Mental para evaluar el deterioro cognitivo, pero no así para el diagnóstico de demencia.
En otro estudio: de todas las medidas neuropsicológicas, el recuerdo demorado es más fiables para diferenciar una demencia tipo Alzheimer respecto a sujetos normales, observando, además, que las medidas de rendimiento de reconocimiento, fluidez verbal y praxis constructivas eran las más discriminativas para apreciar una demencia severa.

Para reconocer tempranamente el deterioro cognitivo antes de proceder al diagnóstico de una demencia la <<Conferencia de Consenso: Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias>>, ha establecido que las facultades intelectuales que se ven afectadas son:

  • Deterioro de la orientación.
  • Dificultad para realizar tareas complejas.
  • Dificultad en la adquisición de información nueva.
  • Trastornos en el lenguaje.
  • Deterioro de la memoria reciente.
  • Incapacidad para la programación.
  • Problemas en el razonamiento lógico.
  • Dificultades en el cálculo.
  • Los síntomas persisten durante 6 meses.

*Resumen: el deterioro ha de ser diferenciado del declive así como puede darse un deterioro benigno que habría que diferenciar de aquel que permite predecir un estado pre-mórbido de la demencia.

Apartado 3.3 (Entidades diagnósticas que conllevan un deterioro cognitivo)
Definimos la demencia como un deterioro adquirido y persistente del funcionamiento intelectual por lo que se ven afectadas la memoria, la atención, las praxias y gnosias y, por tanto, la orientación temporo-espacial, la capacidad ejecutiva, de juicio y de abstracción y, lo más importante, estas alteraciones deben ser persistentes en el tiempo y repercutir en la vida cotidiana del sujeto restándole funcionalidad.
(ver cuadro 14.2, pag.603)

Características demencia:

  • Tiene como principal síntoma el deterioro cognitivo del funcionamiento intelectual anterior y conlleva graves repercusiones funcionales y sociales.
  • Es la expresión de una enfermedad del SNC y en el caso del Alzheimer presentando también condiciones genéticas.
  • Está fuertemente asociada a la edad, pero no está causada por la edad. Es el producto de un conjunto de enfermedades degenerativas, vasculares, traumáticas, infecciosas, metabólicas, tumorales, o es debida a la ingestión de drogas o tóxicos.
  • La más frecuente es la enfermedad de Alzheimer (60%; 20% de carácter vascular y el otro 20% de tipo mixto).
  • Son patologías de progresión lenta, por eso es tan importante su temprana detección, pero esto es muy difícil teniendo en cuenta que el primer síntoma es el deterioro intelectual y éste no es fácilmente distinguible. Para un diagnóstico temprano hay que evaluar minuciosamente los potenciales trastornos de la memoria, de la orientación temporo-espacial, del aprendizaje, del cálculo y el lenguaje (procesos cognitivos superiores). Para llegar a un diagnóstico diferencial, algunas entidades que incluyen un declive acusado en los procesos de memoria u otras funciones cognitivas pero que no cumplen todos los criterios clínicos para ser diagnosticadas como una patología demencial (cuadro 14.3, leer no estudiar, pag.604).
APARTADO 4. EVALUACIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO EN LA DEMENCIA

Apartado 4.1 (Introducción al proceso de evaluación)
Importante la temprana identificación. Para llevar acabo con éxito el proceso diagnóstico hay que:

  1. Utilizar pruebas de medida de la inteligencia que nos ofrezca una medida del deterioro intelectual a través des tests que cuenten con baremos adecuados a la persona que se va a evaluar.
  2. Utilizar los criterios diagnósticos diferenciales que discriminen in proceso de demencia de otras patologías (ver criterios cuadro 14.2, DSM-IV y ICD-10).
  3. Seleccionar  cuidadosamente los restantes instrumentos de evaluación que vaya a ser utilizados para valorar los diferentes factores implicados en el proceso demencial (cognitivos, funcionales, conductuales y socio-ambientales), así como realizar una evaluación multidimensional.
  4. Habrá que tenerse en cuenta todas las condiciones personales que pueden influir en la evaluación así como en la aparición de un falso deterioro cognitivo o una demencia (nivel educativo, problemas sensoriales, problemas emocionales, contexto sociocultural, fármacos, etc.).
  5. Tener siempre en cuenta que la demencia es una enfermedad del SNC que ha de ser diagnosticada por un médico. El diagnóstico de la demencia requiere el compromiso de un médico esencialmente neurólogo.

Apartado 4.2 (El proceso de evaluación del deterioro cognitivo)
Siguientes pautas a seguir:

  1. Obtener o confeccionar un historial clínico (datos personales y sociodemográficos, antecedentes personales y familiares, valoración general del estado de salud y estado nutricional, valoración neuropsicológica y funcional, valoración del estado de ánimo, valoración red social, tratamientos en curso, datos globales sobre el estado de salud del paciente) mediante entrevista. De esta manera se puede planificar el proceso de evaluación, obteniendo el perfil clínico y médico del paciente.
  2. Entrevista con familiares. Con el fin de obtener información sobre el funcionamiento cognitivo y su historia y la conducta del paciente en su vida cotidiana. También es una información que ayudará a la planificación de la evaluación. Esta entrevista puede ser confeccionada por el clínico en un formato semiestructurado, o utilizar entrevistas estructuradas diseñadas para tal efecto. A destacar: Cuestionario de Información sobre el declive cognitivo en la vejez, (IQCODE), instrumento de cribaje del deterioro cognitivo temprano con un valor similar al MMSE. (Ver cuadro 14.4, pag.608).
*Con esta información de paso 1+2 ya se puede proceder a una evaluación programada, es decir, valorar el funcionamiento intelectual del paciente mediante instrumentos de evaluación. Sin embargo, no debemos olvidar que la demencia es una enfermedad que, en la actualidad, es evaluada mediante procedimientos neurobiológicos que completan las exploraciones psicopatológicas. En definitiva, la evaluación del psicólogo se reduce a la evaluación de los síntomas de la enfermedad, le toca al médico la valoración de las condiciones orgánicas del paciente.
  1. Análisis del funcionamiento intelectual para determinar la potencial existencia de un deterioro cognitivo mediante todos los tests y exámenes posibles.
  2. Examen del funcionamiento de las actividades de la vida diaria básicas e instrumentales y socio-afectivas para llegar a un diagnóstico diferencial.
  3. Cumplimiento de los criterios del DSM-IV o del CIE-10 mediante los exámenes pertinentes (pag.603).

Apartado 4.3 (Instrumentos de evaluación del deterioro cognitivo y la demencia)
(Sólo de los instrumentos las dimensiones que evalúan, y el MMSE)
Diferenciamos 5 grandes grupos:

  1. TEST DE INTELIGENCIA
Utilidad: (medir deterioro, la disminución en el rendimiento intelectual; han de ser complementarios por otros exámenes)
·         Cuando contamos con una medida de la inteligencia del sujeto en el pasado (situación pre-mórbida): se puede hacer mediante dos vías, realizar una estimación de la inteligencia de la persona a través de sus realizaciones educativas y profesionales, o también evaluando aquellas funciones que se ven poco afectadas por una potencial demencia (vocabulario, capacidad lectora) y considerar esa puntuación en los test de medida de esas funciones como un indicador de la inteligencia premórbida.
·         Aplicando tests de inteligencia que cuentan en la actualidad con baremos de edad con los que podemos comparar a nustro sujeto según su grupo normativo: las puntuaciones directas han de ser convertidas en puntuaciones normativas de edad. Se puede, por lo tanto, examinar el deterioro mediante distintos tipos de tests de inteligencia, el sujeto debería presentar u decremento de su inteligencia superior a lo que declinaría dada su edad. Ahora bien, ¿Cómo verificar que existe un deterioro (y no sólo un declive) del funcionamiento intelectual?: examinar mediante las puntuaciones típicas que nos ofrece el test (el WAIS-III) y precisar en qué medida la persona evaluada obtiene una puntuación por debajo de lo que sería de esperar dado su nivel de edad.
·         Utilizando diseños intrasujeto por los que el deterioro se establece con base en la diferencia existente entre dos o más puntuaciones del mismo sujeto en el transcurso del tiempo: la comparación de resultados debe hacerse teniendo en cuenta tanto las puntuaciones directas como las normativas y, en todo caso, utilizar el error de medida del test y su desviación típica a la hora de establecer la probabilidad de que una personas haya modificado su puntuación intelectual.
  1. EXÁMENES DEL ESTADO MENTAL Y ESCALAS DE APRECIACIÓN DE DETERIORO (para diagnóstico demencia)
·         Exámenes del estado mental: el más destacado es el MMSE (*Mini-Examen del Estado Mental) (pag.613), con su versión española MEC, estudiados en población general en mayores de 18 años y en población mayor de 65 años. Hay que destacar su grado de aceptación en el ámbito clínico y en estudios de investigación, es una manera breve de evaluar el funcionamiento intelectual y que puede ser tomado como medida de un potencial deterioro cognitivo. El MMSE consta de 30 ítems que evalúan de forma sencilla las siguientes funciones cognitivas: orientación espacio-temporal, memoria inmediata y diferida, concentración, cálculo, lenguaje, función ejecutiva y praxia constructiva. El punto de corte se establece en 24 (y menos) que deberá ser modulado en España dependiendo del nivel de educación de la persona. Nos ofrece una sensibilidad (capacidad para detectar a los verdaderos positivos) del 84% y una especificidad (capacidad para detectar los verdaderos negativos) del 88% para detectar un deterioro cognitivo.
Es importante resaltar la utilidad de una versión del MMSE denominada Modified Mini-Mental State Examination (3MS): consta de un recuerdo demorado adicional de 3 ensayos de los tres ítems de recuerdo del MMSE. Se ha obtenido una sensibilidad en solo dos ensayos de un 96,2%, y una especificidad del 90,4%, a la hora de diferenciar entre sujetos diagnosticados con demencia y sujetos sin deterioro cognitivo. Con los 3 ensayos de recuerdo demorado se logra diferenciar a personas mayores que poseen un riesgo de padecer un deterioro cognitivo leve de aquellos que poseen un funcionamiento cognitivo normal.
Por otra parte, la fiabilidad y validez de los exámenes del estado mental es relativamente alta, aunque disminuyen cuando el deterioro cognitivo es leve o el nivel cultural de la persona es bajo o muy alto. Más concretamente, si el nivel de escolaridad es inferior a 8 años se incrementa la sensibilidad y disminuye la especificidad, mientras que conforme se avanza en edad, a partir de 80 años, disminuye su especificidad. Algunos autores han propuesto administrar este instrumento junto a un aprueba de fluidez verbal y, así, poder incrementar su sensibilidad a la hora de detectar a los verdaderos positivos.
·         Escalas de apreciación de expertos para establecer el curso y la gravedad del deterioro global del paciente: denominadas escalas para el diagnóstico evolutivo, destacaremos dos también por su mayor aceptación y uso en el ámbito clínico y de investigación. 1ª Escala Global de Deterioro (GDS) de fácil aplicación para expertos y se utiliza para evaluar el estado evolutivo de EA, aunque puede ser utilizada con otros tipos de demencia, y para discriminar entre personas mayores normales que no tienen ningún deterioro cognitivo o que tienen un grado de deterioro muy leve (estadios 1 y 2), el estadio 4 y 5 seria moderado y moderado/grave, el 6 y 7 grave y muy grave.
2ª Escala Clínica de Demencia (CDR) que contiene 5 estadios (0-0,5-1-2-3), siendo el 3 la demencia severa. Es un instrumento que expresa el estado de la demencia en seis dominios cognitivos: memoria, orientación, resolución de problemas y razonamiento, funcionamiento en asuntos comunitarios, del hogar y entrenamientos y cuidado personal (este último no tiene un nivel 0,5).

  1. TEST NEUROPSICOLÓGICOS
Objetivo: identificar y detallar las funciones cognitivas que presentan algún tipo de alteración y las conductas desadaptativas.
Deben ser evaluadas las siguientes funciones:

    • Nivel de consciencia
    • Atención para responder a los estímulos sin distraerse
    • Orientación temporal y espacial
    • Memoria
    • Lenguaje
    • Gnosias visuales y auditivas
    • Praxias
    • Capacidad de abstracción
    • Juicio y programación de secuencia
    • Tener en cuenta el nivel cultural y la presencia de algún tipo de alteración sensorial que pueda inferir en la exploración

Para realizar la exploración existen instrumentos específicos, que evalúan una función cognitiva determinada e instrumentos neuropsicológicos globales que realizan una exploración del conjunto de las funciones cognitivas. Destacamos los siguientes:

·         Test de Memoria de Rivermead (RBMT): valora los problemas de memoria cotidianos que corresponden con las quejas de memoria más frecuentes, y mide la frecuencia y la severidad de estos déficits. En la versión española encontramos tareas de memoria tan cotidianas como: recordar el nombre de una persona, recordar un objeto personal escondido y recordar una cita.
·         Test de Categorías de Isaacs (S-TI): lenguaje; medir fluidez verbal categorial del paciente al solicitarle hasta un máximo de 10 respuestas de las siguientes categorías: colores, animales, frutas i ciudades.
·         El Test de Boston (BNT): lenguaje; evalúa las habilidades de denominación de objetos dibujados en láminas (memoria semántica).
·         Test de Dibujo del Reloj (Clock Test;CDT): perceptivo-motoras; evaluación de las funciones visuoespaciales y constructivas. Se aplica, generalmente, cuando el paciente ha obtenido una puntuación normal en el MMSE, pero se sospecha un déficit en la función visuoespacial, que puede preceder, en algunos casos, a déficits en la memoria y ser indicativo de un proceso de demencia.
·         Test de Barcelona (TB): 1ª batería neuropsicológica de España para evaluar el funcionamiento cognitivo (funciones ejecutivas, de categorización y abstracción, de razonamiento y la conducta general del paciente durante la prueba). Tiene una correlación alta con los tres factores principales del WAIS: comprensión verbal, organización perceptiva y atención-concentración.
·         Batería Cambridge (CAMDEX): la más utilizada. Contiene criterios para el diagnóstico diferencial, discriminando entre los diferentes tipos de demencia más frecuentes y, entre un proceso de demencia y otros trastornos cognitivos. Además, permite clasificar el grado de severidad del deterioro cognitivo. Se compone de 8 secciones: Sección A, entrevista con el paciente; Sección B, examen cognitivo; Sección C, observaciones entrevistador; Sección D, examen físico; Sección E, pruebas analíticas (si están disponibles); Sección F, listado de medicamentos; Sección G, información adicional; Sección H, entrevista con informador (pariente cercano o allegado).




  1. EVALUACIÓN FUNCIONAL Y SOCIO-AFECTIVA
Habilidades funcionales: nivel de independencia de una persona para desenvolverse en su vida cotidiana y se operacionalizan a través de las denominadas Actividades de la Vida Diara (AVDs). Se refieren a aspectos relacionados con el cuidado personal (AVD-I o básicas) y el manejo de la persona en su entorno más amplio (AVD-II o instrumentales). Generalmente los déficits en las AVDs, en personas que sufren un proceso de deterioro cognitivo progresivo, suelen surgir en estadios moderados o avanzados de la enfermedad. A parte del deterioro en el funcionamiento cognitivo podemos encontrar trastornos conductuales debidos a la demencia, como por ejemplo la deambulación o vagabundeo, desinhibición social, agitación psicomotriz, agresividad, ideas delirantes, trastornos de la alimentación, trastornos del sueño, incontinencia urinaria, persecución, gritos y preguntas repetitivas, entre otras. Para evitar la subjetividad en la estimación del impacto que la conducta del paciente tiene en el cuidador principal, contamos con escalas objetivas que valoran los síntomas conductuales en un enfermo de demencia, que veremos a continuación.
  1. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN NEUROBIOLÓGICA
La más destacas es la Escala Neurobiológica (NRS), destacada al ser un instrumento de observación del profesional que evalúa y por tener una versión traducida al castellano.
Esta escala, en un principio, fue diseñada para valorar las secuelas conductuales que producían las lesiones cerebrales y otras patologías psiquiátricas, y que los pacientes no podían autoinformar.
Evalúa los siguientes síntomas: estado de alerta, enlentecimiento motor, ansiedad  agitación psicomotriz, labilidad emocional, desinhibición social, hostilidad, recelo, alucinaciones  desorientación.
Existen otras patologías mentales y conductuales que conllevan un aparente deterioro (falso deterioro), por tanto, toda evaluación de deterioro en la vejez debe conllevar la evaluación del estado de ánimo con el fin de descartar procesos depresivos que cursan con síntomas similares a los de un falso deterioro cognitivo. Por ejemplo: Escala de Depresión Geriátrica (GDS).
Como ya hemos señalado, la demencia procede de un conjunto de enfermedades que conllevan patologías del SNC. Estas patologías pueden ser evaluadas mediante técnicas neurobiológicas. Algunas de ellas forman parte del protocolo básico de exploración diagnóstica (analítica completa de sangre y bioquímica, serología, TAC, ECG y rayos X de tórax), y otras se realizan en función de las sospechas clínicas que han de descartarse (punción lumbar, EEG, SPECT, serología SIDA, etc.). En general se pueden clasificar en dos tipos: pruebas de laboratorio y técnicas de neuroimagen.



CONCLUSIONES (PAG. 623); PREGUNTAS (PAG. 625)

TEMA 13. EVALUACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD

TEMA 13. EVALUACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD


APARTADO 2. INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN:
  • La Psicología de la salud, teniendo como base una perspectiva biosocial del individuo humano, se nutre de los conocimientos, métodos de investigación y técnicas de evaluación  e intervención de la psicología científica y apoyándose y potenciando los recursos comunitarios, los aplica a la prevención y tratamiento de la enfermedad, así como a la promoción y el mantenimiento de la salud.
  • La Psicología de la salud es un conjunto de contribuciones específicas, educativas, científicas, y profesionales de la disciplina psicológica para la promoción y mantenimiento de la salud, prevención y tratamiento de la enfermedad, la identificación de correlatos etiológico y diagnósticos de la salud y la enfermedad y la mejoría y el empeoramiento de la salud en relación con el sistema asistencial y la política de información
  • La salud es un amplio fenómeno que incluye muy distintas facetas y no sólo de orden físico sino mental y social; junto a esta concepción y junto la ausencia de enfermedad ha incorporado el más amplio campo del bienestar y éste puede ser tanto una cuestión física, como un estado psicológico.

*MÉTODO: el método para la evaluación en Psicología de la salud es el mismo que el de la psicología pero tiene unas estrategias características: Epidemiología, Estudios transversales y Estudios longitudinales.
  • Epidemiología: estudia las distribuciones de la enfermedad en una población e intenta la localización de aquellos factores que afectan a esa distribución. Puede ser
    1. Descriptiva: pretende simplemente registrar la ocurrencia de casos de un determinado lugar, durante un período dado de tiempo. Los conceptos de prevalencia (nº estimado de casos que un cierto trastorno presenta en una población determinada en un período de tiempo acotado; se obtiene dividiendo el nº de casos por el nº total de individuos de la población) e incidencia (nº estimado de casos de nueva aparición en un determinado período temporal en una población concreta; las cifras de incidencia son más bajas que las de prevalencia) son algunos de los resultados de este tipo de estudios epidemiológicos. Todo y sus limitaciones al trabajar con muestras representativas y siendo la representación perfecta de muy difícil consecución, son de gran utilidad para cualquier acción de prevención primaria, secundaria o terciaria.
    2. Analítica:  da un paso más y busca el por qué de esa aparición de casos e intenta localizar las causas o los factores de riesgo responsables de la aparición de una enfermedad, analizando los aspectos diferenciales de las poblaciones más afectadas por un determinado tipo de problemas frente a las que se ven libres de él.
    3. Experimental: trata de establecer firmemente la relación entre los supuestos factores etiológicos y un determinado tipo de problema. La metodología consiste en realizar una intervención en un grupo experimental y la comprobación de las consecuencias de la intervención. Esta comprobación de lleva a cabo comparando la distribución del problema en la población general, que actúa como grupo control, con la del grupo experimental.
*Los factores psicológicos no actúan  como un simple virus, a corto plazo, sino que suelen tener consecuencias acumulativas a largo plazo, por ello para establecer una relación causal entre ciertos aspectos psicológicos y algún tipo de enfermedad  o aislar tipo de enfermedad o aislar algunos de sus posibles factores de riesgo debemos optar por  un diseño longitudinal, los llamados estudios prospectivos. Esto permitirá precisar la posible covariación de las variables estudiadas y la enfermedad en cuestión. Son estudios de una gran complejidad, que presentan un carácter multidisciplinar, requieren de la intervención de instituciones públicas, suponen un coste elevado y una duración dilatada y, lo que es peor, resultados a largo plazo.
Los estudios transversales, por su parte, se utiliza en aquellas investigaciones que buscan conocer el impacto de la enfermedad estudiando a los sujetos a una cierta altura de las post-enfermedad y pueden o no compararse con las mismas evaluaciones llevadas a cabo en un grupo control. Algunos problemas de este método derivan fundamentalmente del tamaño de las muestras, del sesgo que puede afectar al grupo seleccionado para el estudio. Existe también el riesgo de que algunos investigadores tomen los datos de estudios transversales como factores causales, cuando sólo pueden tomarse, en sentido estricto, como elementos consecuentes a la enfermedad.
*En el caso de la Psicología de la Salud el interés se centra principalmente en la localización de los factores psicosociales que intervienen en la mayor o menor probabilidad de aparición de enfermedades concretas. El mayor escollo de la epidemiología en este campo radica en el muestreo, es decir, en la elección de la población a estudiar y la de las variables a controlar.
Recientemente se impone con fuerza la metodología cognitivo-conductual aplicada a la Salud que tiene su origen en el marco teórico del aprendizaje social y que pretende una integración de la información y los procesos de adaptación.
Desde el punto de vista de la evaluación esta perspectiva es multidimensional y, en cierta manera, ecléctica, puesto que busca la información en la observación directa, autoinformes, entrevistas, prospecciones fisiológicas y pretende encontrar su relación con los estados de salud o enfermedad combinando este tipo de datos.


*FUNCIONES DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Metas de la evaluación:
  • Estado de enfermedad (individual o grupal).
  • Estado de la salud (individual o grupal).
  • Hábitos de salud (dietas, ejercicio).
  • Procesos psicológicos (cognitivos, conductuales, sociales y afectivos).
  • Proceso de recuperación (seguimientos).
  • Prevención y promoción de la salud (estilos de vida, pronósticos).
  • Condiciones socioeconómicas relacionadas con la salud (pobreza).
  • Azares ecológicos y salud (desastres…).

Fuentes de conocimiento:
  • Autoinforme.
  • Tests Psicométricos.
  • Informes.
  • Entrevistas estructuradas
  • Examen Físico.
  • Análisis fsicoquímicos (invasivos o no invasivos).
  • Registros telemétricos.
  • Datos de archivo.
  • Inspecciones epidemiológicas.
  • Observación directa.

Propósitos de evaluación:
  • Clasificación, diagnóstico, predicción.
  • Tratamiento y rehabilitación.
  • Prevención y promoción de la salud.
  • Planificación de política a seguir.
  • Mantenimiento de la salud.
  • Investigación.
  • Enseñanza.

EVOLUCIÓN: sólo lectura (pag. 519)

APARTADO 3. VULNERABILIDAD PERSONAL
(Leerse hasta el 3.2, pag.520-526)
Apartado 3.2 (Personalidad)
Personalidad como uno de los elementos explicativos básicos en la aparición de la enfermedad:

  • La personalidad como causa de unos determinados hábitos de vida no saludables.
  • Las alteraciones de personalidad por influencia de la enfermedad en los sujetos que la padezcan.
  • La personalidad y la enfermedad, dependientes ambas de un factor biológico subyacente, responsable de la relación de ambas.
  • La personalidad como responsable de la disposición a la enfermedad a través de unos característicos mecanismos fisiológicos.
  • Diferentes factores en una interacción compleja causantes de la relación entre personalidad y enfermedad.
  • La relación entre personalidad y enfermedad está por tanto fundamentalmente ligada a la existencia de factores externos que con otros elementos interactivos, como pueden ser unos determinados aspectos de la personalidad, facilitan la aparición del estrés y lo multiplican.
  • 1º Estudios= Eysenck (1981) demostró que el Neuroticismo aparecía más bajo en los pacientes de cáncer que en el grupo de control y también la extroversión tenía niveles más altos en ese tipo de enfermos; el neuroticismo correlaciona negativamente con el proceso de recuperación de la enfermedad de tal manera que los pacientes que tienen niveles altos de neuroticismo consumen mayor tiempo en su recuperación. También se ha encontrado una relación negativa entre Psicoticismo y cáncer, lo que subraya la relación entre esta enfermedad y ausencia de expresión de emociones negativas.
  • Se ha encontrado relación entre personalidad y otros elementos de la salud como, por ejemplo, nº de quejas respecto al tratamiento o a la atención recibida. Los sujetos que hacen más quejas presentan más altos niveles de psicopatía.

Uno de los más estudiados ha sido:
Patrón de conducta tipo A (PCTA)

  • Es un patrón o tipo de vida cuya aparición y estudio comenzó a propósito de la enfermedad coronaria (años 50), se ha encontrado evidencia de la relación de las emociones fuertes y la muerte súbita, una conexión entre la emoción y las alteraciones cardiovasculares. Se estudia también hoy desde los más diversos puntos de vista: rendimiento escolar, reactividad fisiológica, percepción de cansancio, éxito, etc.
  • El sujeto caracterizado por un PCTA es una persona que se encuentra implicada en una incesante actividad que le arrastra a hacer más y más cosas en el menor tiempo posible y lo hace en contra de lo que se oponga a ello ya sean personas o cosas. El de tipo “B”, por el contrario, se caracteriza por ser relajados, diferentes, sin gusto por la competición y que se toman todo con calma.
  • El concepto de PCTA ha sufrido variaciones. Inicialmente los elementos de constructo eran: sentido de urgencia, competitividad, afán de logro. Hoy en día se ha añadido el componente hostilidad en sus dos vertientes: ira y agresión. Este último componente, la agresividad, repetidamente aparece ligado con el PCTA tanto en la investigación sobre grupos como en el análisis de la literatura. Hasta el punto que se ha llegado a pensar que el estudio y evaluación de estos componentes, ira y agresión, en relación con la enfermedad coronaria, llegará a ser más rentable e interesante que el seguir con el PCTA, puesto que éste carece de especificidad.
Este cambio en el constructo de debe, en una buena parte, a los datos procedentes de la evaluación del PCTA. Investigaciones sucesivas fueron mostrando sistemáticamente que las relaciones entre PCTA y enfermedad coronaría aparecían si aquella se evaluaba con un instrumento Structured Interview (SI), pero no si se usaba otro, el Jenkins Activity Survey (JAS). La explicación está en que en le JAS no había el componente “hostilidad” que sí aparecía en la SI a través de la evaluación del comportamiento no verbal durante la prueba.
  • Los instrumentos para su evaluación más destacados son:

    1. La Entrevista Estructurada  (SI): se elaboró a raíz de un estudio prospectivo con 3524 sujetos y con ocho años y medio de seguimiento, sobre los posibles factores de riesgo de la enfermedad coronaria. Es una entrevista estructurada de una duración aproximada de 10/15 min. Está compuesta de dos partes diferentes: la 1ª evalúa la conducta de los sujetos con 22 o 26 cuestiones, elegidas mediante el método racional, sobre sentido de urgencia, competitividad, afán de logro; la 2ª examina la conducta del sujeto durante la entrevista (gestos faciales, ritmo respiratorio, movimientos corporales, contradicción), considerada la parte fundamental en la valoración de la entrevista.
Para observar las reacciones del sujeto ante la crítica y la interrupción se le interrumpe durante la entrevista con preguntas banales o provocándole (ej: <<no le creo>>).
                               Tanto la evaluación de la entrevista como el entrenamiento para su aplicación lo llevan
                               a cabo sus autores. Se trata de una valoración global y subjetiva, se clasificarán los
                               sujetos en el grupo <<A>> o <<B>>, en A1, A2, B3, B4 (A1y B4 son los tipos
                               extremos, el 1º tiene todas las características del tipo A y el 2º la ausencia).
                               También está el tipo <<X>> que no sobresale en ninguna de las conductas
                               características de los tipos A o B.
                               Su fiabilidad es mayor si se usan 2 categorías que 4, también es mayor la fiabilidad
                               entre distintos jueces si se da esta circunstancia. La validez concurrente entre SI y la
                               JAS es moderada o baja.
                               Una de sus limitaciones es que es un instrumento sumamente caro puesto que tiene que
                               Ser pasado por varias personas en la fase de evaluación de conducta no verbal. También
                               está la ausencia de claridad respecto del carácter dicotómico o continuo de los tipos A,B                              y la fase de entrenamiento, muy dilatado, que se hace exclusivamente en USA.
                               Se ha lanzado una forma en video VSI para paliar las dificultades de su uso fuera del
                               Equipo de California. También contamos por una versión española, en la que se
                               Diferencian 4 factores: Competitividad, Aspectos Clínicos, Expresión de Ira,
                               Impaciencia.

    1. Jenkins Activity Survey (JAS): consta de 52 ítems, elegidos racionalmente, que cubren los tres supuestos componentes del patrón del PCTA: S- Impaciencia, H-Esfuerzo/Competitividad, y J-Implicación en el trabajo. Ventajas: a) supuso la posibilidad de una medida objetiva que simplificaba el método de la entrevista SI; b) abarataba el costo de su aplicación. Limitaciones: se ha criticado el método de ponderación y la diferente forma de evaluación de cada ítem; no incluye ni hostilidad, ni agresividad lo que hace que descienda su uso en el ámbito de la enfermedad cardiovascular, como opción se recurre a La Escala Tipo <<A>> de Framingham (FTBA), que destaca por ser un cuestionario sólo de 10 ítems que fueron extraídos de 300 sobre la valoración del estrés mediante un método mixto. Evalúa los componentes de competitividad, urgencia, dominancia, quejas de trabajo. También hay una versión española, con los componentes Competitividad y Presión laboral.
Fiabilidad destacada y adaptaciones españolas que conservan los factores: Competitividad, Prisa, Implicación en el trabajo. Importante también destacar el JASS (JASE versión española) adaptada para la población estudiantil juvenil. Consta de 27 ítems valorados en una escala de 1-6, lo que supone una gran simplificación de la corrección de la prueba. Trabajos posteriores de la escala JASE han señalado que el factor Impaciencia tiene una correlación positiva con Hostilidad tanto desde el punto de vista conductual como de la reactividad fisiológica.

    1. La Escala de Bortner (BRS): se deriva de la SI, pero es mucho más breve, consta de 14 ítems. La puntuación es un continuo de 1 a 24 según que el sujeto se sienta “nada identificado” (1) o “muy identificado” (24) con el contenido de la pregunta, se procederá a sumar las puntuaciones de todos. La puntuación media de un sujeto <<A>> es de 211 y la del sujeto <<B>> de 178. El problema está en establecer los tipos A y B en distintos medios socioculturales, por lo que este instrumento apunta a una fuerte influencia cultural en este instrumento.
Hay una forma abreviada de 7 ítems, pero su calidad psicométrica parece ser pobre, hay una adaptación española y un estudio de sus propiedades psicométricas.


*Conclusiones: los problemas de la evaluación del PCTA se derivan de las diferencias de datos obtenidos por los distintos instrumentos utilizados para su evaluación. La SI encuentra una mayor asociación entre PCTA y la enfermedad coronaria que la JAS, esto se ha interpretado como una consecuencia de las características diferentes de ambas pruebas.
La SI da mucho peso a la conducta no verbal del sujeto que se elicita mediante interrupciones y contradicciones del entrevistador que pretende así provocar respuestas de irritación, hostilidad e impaciencia. Este método aunque estructurado, genera una calificación subjetiva del entrevistador que es difícil de objetivar, lo que produce una cierta imprecisión en la clasificación de los sujetos. Los estudios de prevalencia de tipo A derivada de nº estudios que han usado SI muestran una variabilidad excesiva.
Las mediciones objetivas de lápiz y papel (JAS, BRS, etc.), muestran una mayor validez predictiva sobre la aparición de enfermedades coronarias. Esto puede deberse a un descenso en las puntuaciones de hostilidad y agresión, probablemente afectadas de la desiderabilidad social propias de los autoinformes y por los problemas derivados de transformar una puntuación continua en categorías.






Apartado 3.3 (Tipos)
La Alexitimia o dificultad de expresividad emocional es otro de los elementos personales que se ha relacionado con la aparición de la enfermedad.
La ansiedad combinada con la deseabilidad social ha sido la fórmula primera para describir este tipo inhibido. En los últimos tiempos ha alcanzados una gran relevancia una nueva reformulación de ese tipo o patrón de conducta, el <<Tipo C>>.
Los sujetos tipo <<C>> tienen unas características personales que aparecen inducir una cierta proclividad a desarrollar cancer; su perfil personal consiste: interiorización de los sentimientos e inhabilidad para su comunicación.
Al igual que pasó con la enfermedad coronaria y el PCTA, la relación entre estos aspectos ha suscitado n                investigaciones. La 1ª la llevó a cabo Grossarth-Maticek (1980) con un estudio prospectivo de 10 años en países del Este de Europa. Se abarcaron aspectos variados como acontecimientos estresantes, desesperanza, indefensión, hostilidad, agresión, ansiedad, relaciones sociales, desatención a síntomas, ausencia de intensidad en relaciones emocionales. Los resultados mostraron una alta correlación entre cáncer y desesperanza, indefensión, hiperracionalidad, y ausencia de hipocondría.
En trabajos posteriores y siguiendo las investigaciones sobre enfermedad coronaria y cáncer aparecían perfilados dos tipos que tenían que ver con do emociones básicas: la agresión y la tristeza:

  • El Tipo-I: prono al desarrollo del cáncer, caracterizado por sentimientos depresivos, desesperanza, indefensión e inhibición de emociones frente al estrés.
  • El Tipo- II: prono a desarrollar enfermedades cardíacas, que responde al estrés con reacciones excesivas de ira, hostilidad, agresión y con relaciones emocionales inestables.

Más tardíamente han aparecido los Tipos III y Tipo IV, ambos saludables, caracterizados psicológicamente por hacer frente adecuadamente al estrés y por expresar fluentemente sus emociones.
Para la determinación de estos tipos se ha elaborado un instrumento que evalúa las formas de comunicación de emociones, como mediadoras entre situación psíquica y sistema inmunológico.
Destacamos:

*Short Interpersonal Reactions Inventory (SIRI): en su forma actual consta de 70 ítems de contestación Sí/No. Permite el establecimiento de 6 Tipos:

  • El Tipo I: predispuesto a enfermar de cáncer.
  • El Tipo II: predispuesto a enfermedad cardiaca.
  • El Tipo III: mixto con características histéricas y disposición a enfermar de cáncer y corazón.
  • El Tipo IV: sano sin especial disposición a enfermar.
  • El Tipo V: caracterizado por la racionalidad y la no emocionalidad, también proclive al cáncer y depresión.
  • El Tipo VI: psicopático proclive a la consumición de drogas y otras conductas de riesgo.

Existe una adaptación española del SIRI. Las cualidades psicométricas más baja corresponde al tipo V; La validez de constructo con el STAXI que evalúa ira, indica una ausencia de correlación entre control de ira y los tipos I y II, pero sí la hay con ira rasgo e ira externalizada, el tipo IV saludable correlaciona negativamente con ira (excepto con ira interiorizada). Las correlaciones con el ESS, sobre sintomatología somática, son adecuadas con el tipo I y el tipo II aunque en algunos casos son correlaciones débiles.
Otra forma de evaluar el problema es partir del constructo que aparece relacionado con la emoción interiorizada que produce proclividad a la enfermedad tal como la Alexitimia o Racionalidad/Defensividad, es decir, aquello que había constituido el núcleo del tipo <<C>>: la antiemocionalidad. Destacamos:

*Positive Affect Negative Affect Scale (PANAS): pretende evaluar la emocionalidad positiva y negativa. Se compone de una lista de 10 adjetivos positivos y 10 negativos (ver cuadro 13.2, pag. 539). Cada sujeto se valora como identificado con cada uno de ellos en una escala de 1-5 sobre seis periodos temporales diferentes: en este momento, hoy, en los últimos días, en las últimas semanas, en el último año y en general.
Hay una adaptación española, ambas con unas buenas características psicométricas.

*State Trait Anger Expresión Inventory (STAXI): evalúa la ira, la emoción básica relacionada con la hostilidad y agresión, que es la emoción más relacionada con la enfermedad coronaria actualmente (recordar capítulo 12).
APARTADO 4. IMPACTO DE LA ENFERMEDAD
Los dos grandes temas en relación con el impacto de la enfermedad han sido la ansiedad y la depresión (capitulo 12).
Existen cuestionarios específicos para la evaluación del impacto de la enfermedad y también de la calidad de vida que se conserva después de haber caído enfermo. Hay pruebas médicas centradas en evaluar la movilidad y autonomía y hay otras que evalúan aspectos más psicológicos como comunicación o capacidad de disfrute.
El primero de esos instrumentos y el origen de los demás es el Index of Activities of Daily Living ADL (1963): en él se listaban los impedimentos producidos por la enfermedad en la autonomía de los pacientes en actividades tales como baño, vestido, comida, limpieza, continencia y movilidad. El grado A se le atribuía a los pacientes independientes en las 6 categorías, el grado B para los que eran independientes en todas menos en una y así sucesivamente hasta el grado G en el que los sujetos eran totalmente dependientes en las 6 categorías.
Destacamos:

·         *Index Well-Being (IWB) (1976): relacionado con la calidad positiva de vida que tuvo un gran impacto en su forma de evaluación posterior, el Índice de Bienestar cuya fórmula incluye dos componentes: nivel de bienestar (calidad de vida total en su relación con la salud desde un punto de vista subjetivo) y pronóstico (probabilidades de transición entre los niveles de funcionamiento impuestos por el tiempo, por la enfermedad y otras alteraciones).
Kaplan y colaboradores (1976) formularon un complejo  cuestionario con una parte dedicada a la evaluación de los niveles de funcionamiento (Movilidad, Actividad Física y Actividad Social) que se podía aplicar a situaciones concretas diferentes (calle, casa, hospital, unidad de cuidados intensivos). Además consta de un listado de síntomas concretos (dolor, tos, vómitos, inconsciencia, etc). Y por último, una escala para valorar la importancia social de los síntomas y niveles de funcionamiento. Instrumentos como el PGWBI; GWBI; NHP; QWB; PAIS; SWLS; CCV; EBP, han tenido muy en cuenta este complejo índice aunque tendiendo a su simplificación.
·         *Escala de Bienestar Psicológico (EBP) (1998): escala de 65 elementos aplicables a adolescentes y adultos, consta de dos escalas genéricas aplicables en toda ocasión sobre bienestar subjetivo y bienestar material y otras específicas que sólo se aplican según la circunstancia particular del sujeto evaluado referentes al trabajo y la pareja. Se evalúa en una escala de 1-5 y presenta baremos por grupos de edad y sexo.
Muchos de los cuestionarios sobre Calidad de Vida que hemos visto se utilizan para enfermedades específicas como cáncer, reumatismo, afecciones coronarias, pulmonares, intestinales, enfermedades mentales adaptándolos a esas situaciones especiales. Esta adaptación consiste en añadir cuestiones especiales sobre la enfermedad concreta a la que se aplican. Aquí viene la problemática porque se pierde en capacidad de comparación de unos grupos con otros, por eso se recomienda el uso de instrumentación general, aunque puedan añadirse algunas preguntas específicas.
Existen algunos instrumentos de este tipo creados para población española en enfermedades específicas: El Cuestionario de Calidad de Vida para Pacientes de Infarto de Miocardio; Cuestionario de Calidad de Vida en enfermedades Crónicas.
Hay también instrumentos para su aplicación en población infantil, uno de los 1º evalúa asistencia a la escuela, problemas sociales y problemas físicos y entre estos los producidos por la enfermedad. Otros investigadores han creado instrumentos semejantes: el KINDL con cuatro factores (Bienestar físico, Bienestar Psíquico, Actividades de la vida diaria y Relaciones sociales).

*Problemas para la evaluación de la calidad de vida:
  • El nº de elementos que componen el constructo son muy elevados y entre sí son muy heterogéneos.
  • Los elementos subjetivos tienen naturaleza diferente de los más objetivos que suelen formar parte de los mismos instrumentos y plantean el problema de su relación.
  • Variabilidad que introduce la pertenencia a diferentes grupos sociales, culturales, étnicos.

*El impacto que la enfermedad produce sobre los sujetos depende en gran medida de las consecuencias que la enfermedad tiene en sus vidas y ello viene determinado por tipo de enfermedad y las características de la misma, que explicaremos a continuación.



CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD
Cada tipo de enfermedad y su etología condiciona las características del trastorno y éstas a su vez las limitaciones que conlleva, el tipo de tratamiento, la necesidad o no de hospitalización y, naturalmente, el pronóstico de la misma.
Para evaluar el impacto de la enfermedad hay que tener en cuenta lo siguiente:

  • Tipo de diagnóstico (cáncer, infarto, etc.).
  • Severidad (morbilidad, mortalidad).
  • Visibilidad (miembros, piel, etc.).
  • Incapacidad (movimiento, dietas, confinamiento).
  • Dolor.
  • Hospitalización.
  • Tipo de tratamiento.
  • Limitaciones.

Cautela (1981) ha elaborado una serie de cuestionarios orientados a evaluar específicamente distintos tipos de enfermedad y su relación con aspectos psicológicos y conductuales derivados de ella. Moos y Tsu (1977) consideran que los factores genéricos más relevantes para el sujeto en relación con la enfermedad son:

    1. Enfrentarse al dolor y a la incapacitación.
    2. Enfrentarse con el entorno hospitalario, los tratamientos y los procedimientos especiales.
    3. Desarrollar una relación adecuada con el personal sanitario.

1. DOLOR
Se puede abordar la evaluación del dolor desde dos perspectivas:

  • Medida objetiva, que pretende la cuantificación del dolor ya sea con técnicas psicofísicas o mediante autoinformes.
  • Capacidad del sujeto para el control del dolor, que no mide el dolor mismo sino la percepción del sujeto de su capacidad de intervención.

Técnicas para la evaluación del dolor: los métodos elementales de su cuantificación han sido:

·         Intensidad, frecuencia, localización y duración del dolor.
·         Técnicas de estudio de naturaleza fisiológica: encefalografía, registro somatosensorial de potenciales evocados y la microneurografía. Limitación: los registros no siempre correlacionan con la percepción subjetiva del dolor y, naturalmente, esto es lo verdaderamente importante en relación con la percepción de la enfermedad desde un punto de vista psicológico.
·         Cuestionarios para la medición del dolor, clasificados en función de muchos criterios. De acuerdo con el nº de parámetros la división será: monodimensional o multidimensional; si se toma el sujetos al que se aplica directos o indirectos; por la forma de evaluación: categorial (con descriptores de la intensidad del dolor, agudo, moderado o leve), visual y numérica.
·         Evaluación cualitativa: se usan descriptores verbales (sordo, lacerante, penetrante) que permite tener acceso a la nocicepción del mismo.

En muchas ocasiones los instrumentos  mezclan estas categorías clasificatorias, nos centramos en:

Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ) (1975, 1983): es un ejemplo perfecto de la mezcla de todas las posibles metodologías en la evaluación del dolor. Características:

  • Es categorial, multidimensional, cualitativo, cuantitativo y se aplica al sujeto.
  • Consiste en una lista de 20 categorías de adjetivos que describen el dolor. De la categoría 1-10 se evalúa el dolor sensorialmente (S); de las categorías 11-15, afectivamente (A), la 16 es de apreciación global (E) y las categorías 17-20 una revisión o repaso de todo, a la que se ha denominado ecléctica o miscelánea (M). Todas ellas miden en una escala de intensidad de 1 a 5 y la categoría 0 para ausencia de dolor.
  • Existe también una evaluación temporal (breve, momentáneo, pasajero, continuo, estable, constante) y con precisión de modalidad (rítmico, periódico, intermitente).
  • En el protocolo de la prueba hay un dibujo corporal para la localización tópica y precisa del dolor.
  • La valoración del cuestionario se puede hacer desde muchos puntos de vista: Cantidad de palabras seleccionadas que proporciona la Puntuación Total en Intensidad de Dolor (PRI-T) mediante la suma de los valores de todas las palabras seleccionadas desde el 1-20, y las puntuaciones parciales que se obtienen mediante la suma de los valores en cada una de las subcategorías (S, A, E, M).
  • Este cuestionario permite obtener un perfil cualitativo del dolor y una puntuación cuantitativa del mismo.
  • Forma abreviada: (1987) SF-MPQ, con sólo 30 descriptores para facilitar el pase de la prueba.
  • Dificultad: excesiva discriminación que exigen algunos de los adjetivos listados (agudo, pinchante, lacerante, incisivo, etc.) que hace difícil su aplicación en niveles culturales bajos.
  • Adaptación española de este cuestionario de Melzack por Lázaro y cols. (1994) con nuevos elementos que provenían de información de pacientes al que han llamado MPQ-SV. La forma final consta de 65 descriptores del dolor. Las características psicométricas son semejantes a las de las escalas de Melzack (adecuados).


2. HOSPITALIZACIÓN
Es una de las características que es considerada más amenazante por los sujetos que padecen una enfermedad. Las alteraciones psicológicas ligadas al estrés de la hospitalización y la separación social que conlleva  son sumamente conocidas,  muy estudiado sobretodo en el mundo infantil. Características:

  • Evaluación de la condición estresante que supone la situación hospitalaria misma. El comportamiento de los sujetos puede ser medido mediante observación de la conducta que registra quejas verbales, movimientos, gritos, etc. Este tipo de evaluación de lleva a cabo fundamentalmente en pacientes cuya situación precaria no recomienda el uso de autoinformes y también para niños por debajo de los 9 años. El costo de esta observación hace que sea utilizado muy minoritariamente.
  • Con evaluaciones mediante encuestas se ha mostrado cómo conocimiento de las normas del hospital, la composición del equipo de asistencia médica, horarios y las características de la estancia hospitalaria y su duración son variables relevantes para la aceptación y acomodación de los pacientes a la hospitalización.
  • Para conocimiento del estado psíquico de los pacientes pueden usarse todo tipo de cuestionarios y autoinformes que permitan evaluar la conducta emocional de los sujetos. Hay nº videos que facilitan la información del paciente sobre estos aspectos, especialmente para niños.
  • Muy estudiadas las intervenciones quirúrgicas o exploraciones intrusivas que suman un nuevo estrés a este tema. Los datos muestran cómo el miedo ante lo desconocido incrementa los niveles de ansiedad-estado. Para su tratamiento: información sobre la rutina hospitalaria, técnicas de relajación y desensibilización  ante exploraciones o intervenciones intrusivas y terapias cognitivas para adaptación a la enfermedad. Ahora bien, podemos encontrar diferencias individuales a la hora de obtener resultados, puesto que existen una serie de acontecimientos externos e internos que los explicarían. Los sujetos buscadores de información se benefician de que se les proporcione datos sobre su intervención, mientras que los evitadotes de información, no. Estas variables se convierten en relevantes en la evaluación de pacientes hospitalizados para intervenciones intrusivas. Para la localización de los sujetos “buscadores” tenemos la Sensations Seeking (SS), con su traducción española y otra para población juvenil, Escala de Búsqueda de Sensaciones (EBS-J).
  • Se usan también una variada lista de acontecimientos situacionales tales como relación familiar, tipo de intervención, lugar y tiempo de la hospitalización que condicionan también el nivel de ansiedad.
  • Existen instrumentos mixtos como es la Hospital Stress Rating Scale (HSRS) que evalúa el estrés hospitalario, el estrés de la intervención quirúrgica y el de la enfermedad (49 ítems de contestación sí/no). Tiene una adaptación española: Evaluación del Estrés por Hospitalización Cirugía y Enfermedad (EEEHCE).
  • Otros instrumentos para la evaluación del estrés y la ansiedad: Hospital Axiety and Depresión (HAD); Escala de Síntomas Somáticos (EES) que mide síntomas inmunológico, respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, neurológico, entre otros.


APARTADOS 5 Y 6 LECTURA, RESUMEN (Pag.553-573); PREGUNTAS OBJETIVAS (Pag.588)